Klauzula sumienia – rozważania prawno-moralne

„Nic tak nie kusi człowieka jak wolność sumienia, ale nic też nie jest dlań tak bolesne.”[1]

W dzisiejszych czasach zarówno w doktrynie jak i w mediach dużo uwagi poświęca się klauzuli sumienia. Samo już pojawienie się tego wyrażenia wzbudza dyskusję i to nie tylko w środowisku prawniczym czy medycznym, ale także w społeczeństwie w ogólności. Głównym czynnikiem, który wpływa na kontrowersyjność tego pojęcia jest niewątpliwe dynamiczny rozwój medycyny. Pojawiają się technologie, które jak np. zapłodnienie in vitro z jednej strony stają się jedyną możliwością na spełnienie marzeń o własnym dziecku, a z drugiej strony rodzą duże obawy związane z wartością życia ludzkiego. Takie sytuacje powodują konieczność dokonania przez lekarzy wyboru, czy dany zabieg leczniczy jest zgodny z ich moralnością, poglądami, a niejednokrotnie wyznawaną religią.

Potrzeba unormowania klauzuli sumienia nie budzi wątpliwości, ponieważ nie można narzucać lekarzowi, który jest przede wszystkim człowiekiem, postępowania wbrew jego zasadom moralnym. W Polsce regulacja dotycząca tej problematyki znajduje się w art. 39 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty[2]. Zgodnie z tym przepisem, lekarz może powstrzymać się od wykonywania pewnych czynności, jeżeli pozostają one niezgodne z jego sumieniem, z zastrzeżeniem wynikającym z art. 30 u.oz.l. Zastrzeżenie to obejmuje przypadki, w których zwłoka lekarza w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub poważnego rozstroju zdrowia pacjenta oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki. Prawidłowe powołanie się na klauzulę sumienia jest obwarowane pewnymi warunkami po to, by nie pozostawić pacjenta, który ma prawo domagać się wykonania danego świadczenia (uzyskania pomocy medycznej). Lekarz musi przede wszystkim wskazać realną możliwość uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym zakładzie opieki zdrowotnej.

Jeżeli owa możliwość ma być realna, lekarz powinien ją wcześniej zweryfikować, co – jak się wydaje – dla lekarza praktykującego prywatnie stanowi wyzwanie mało realistyczne. W związku z tym de lege ferenda proponuje się przerzucenie tego obowiązku na z.o.z. w przypadku lekarza zatrudnionego w takiej jednostce, a w przypadku lekarza praktykującego prywatnie, na terenowe oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Okręgową Izbę Lekarską.[3] Fakt odmowy udzielenia pomocy musi być odnotowany w dokumentacji medycznej pacjenta wraz z uzasadnieniem. Na lekarzu wykonującym zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby spoczywa jednocześnie obowiązek powiadomienia przełożonego o nieudzielaniu świadczenia. W tym miejscu chwilę uwagi należałoby poświęcić uzasadnieniu, ponieważ nie wystarczy uznać jakąś czynność niewłaściwą itp. Odmowę należy odpowiednio uargumentować, gdyż powoływanie się na sumienie bez podania przyczyn powstrzymania się od czynności mogłoby prowadzić do nadużyć.

Uregulowania dotyczące klauzuli sumienia znajdują się także w Kodeksie Etyki Lekarskiej (KEL). Zgodnie z treścią art. 7, w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, jednakże z wyjątkiem przypadków nie cierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz powinien jednak wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej. Przepis ten jest ściśle powiązany z art. 4, w myśl którego dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną. Lekarz może odstąpić od leczenia, jeżeli jest ono niezgodnie z jego sumieniem, co niewątpliwie stanowi szczególnie uzasadniony wypadek. Regulacja zawarta w KEL jest więc odmienna od przepisów ustawy. Praktyka zaś dowodzi, że lekarze powołują się na nią chętniej niż na ustawę[4]. W piśmiennictwie[5] podkreśla się, że rozwiązanie zawarte w KEL jest bardziej ekonomiczne, ponieważ określenie „w szczególnie uzasadnionych przypadkach” obejmuje także przypadki niezgodne z sumieniem. KEL stanowi jednak o odmowie leczenia, a nie o udzielaniu innych świadczeń.

Zakres tych dwóch pojęć jest różny. Należy jednocześnie zaznaczyć, że pojęcie świadczenia zdrowotnego[6] zdaje się być znacznie szersze i może objąć swoim zakresem więcej przypadków. Jeżeli więc na przykład lekarz odmówi wypisania recepty na tabletki antykoncepcyjne powołując się jedynie na KEL, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności zawodowej, ponieważ wypisanie recepty nie jest leczeniem.[7]

Klauzula sumienia dotyczy nie tylko lekarzy, ale również pielęgniarek i położnych, które z racji wykonywanego zawodu także stają przed dylematami natury moralnej. Zgodnie z art. 23 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej[8], pielęgniarka i położna może powstrzymać się, po uprzednim powiadomieniu na piśmie przełożonego, od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jej sumieniem, jednakże z wyjątkiem przypadków niebezpieczeństwa utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu pacjenta. Rozwiązanie to jest zdecydowanie inne niż w przypadku art. 39 u.oz.l.. Przede wszystkim bowiem art. 19 u.oz.p. nie stanowi expressis verbis, że muszą to być przypadki nie cierpiące zwłoki co wydaje się rozwiązaniem niespójnym. Pielęgniarka nie musi faktu odmowy uzasadniać na piśmie ani wskazać realnej możliwości uzyskania określonego świadczenia gdzie indziej. Regulacja taka wydaje się być celowa, ponieważ w przeciwieństwie do lekarza, pielęgniarka nie posiada na tyle fachowej wiedzy i wąskiej specjalizacji, żeby w ramach danej placówki nikt nie mógł jej zastąpić.

Powoływanie się na klauzulę sumienia jest niedopuszczalne w celu dyskryminacji jakiejś grupy pacjentów ze względu na rasę, narodowość, poglądy polityczne, przekonania religijne czy orientację seksualną. Rozwiązanie to wydaje się uzasadnione nie tylko obowiązkiem przestrzegania praw człowieka. W myśl przepisów obowiązującego prawa konflikt z sumieniem może dotyczyć jedynie danego świadczenia zdrowotnego, a nie osoby pacjenta.

Nie można zatem odmówić leczenia określonej grupie ludzi ze względu np. na ich kolor skóry. Lekarz nie może także powoływać się na klauzulę sumienia z góry (ex ante), nie sprawdzając danych pozwalających na stwierdzenie, czy nie zachodzi sytuacja zagrożenia unormowana w art. 30 u.oz.l., jeśli stan pacjenta w sposób oczywisty takiego zagrożenia nie wyklucza. Na ten aspekt zwraca się uwagę w piśmiennictwie podając przykład kobiety, która przychodzi do lekarza ginekologa prosząc go o wydanie orzeczenia kwalifikującego ją do zabiegu przerwania ciąży[9]. W tej sytuacji lekarz nie może jej odmówić powołując się w prosty sposób na klauzulę sumienia. Powinien natomiast najpierw wykonać niezbędne badania wykluczając zagrożenie, które uzasadniało by dokonanie zabiegu. Podobna sytuacja miałaby miejsce wówczas, gdyby kobiecie odmówiono wykonania badań prenatalnych powołując się na klauzulę sumienia z tego względu, że w opinii lekarza pacjentka chce dokonać aborcji. Sytuacja taka wydaje się niedopuszczalna. Najpierw należy bowiem zbadać, czy w ogóle istnieją przesłanki do wykonania zabiegu i dopiero wtedy, jeżeli by rzeczywiście in casu występowały, można odmówić wykonania aborcji.

Analiza problematyki klauzuli sumienia wymaga także uwzględnienia faktu nielegalnego powoływania się na tę klauzulę przez zakłady opieki zdrowotnej (z.o.z.). W praktyce zdarzały się bowiem przypadki, że podmioty te odmawiały ciężarnym kobietom ich ustawowego prawa do przerwania ciąży, gdy zachodziły wymagane przez ustawę przesłanki, powołując się na art. 39 u.oz.l.[10]. Była to praktyka nielegalna i niezgodna z prawem. Zakład opieki zdrowotnej jako całość nie może złożyć deklaracji o niewykonywaniu zabiegów przerywania ciąży, gdyż jako jednostka organizacyjna nie posiada sumienia.

Do tej pory tematyka klauzuli sumienia poruszona została przez piśmiennictwo zarówno w jej aspekcie negatywnym, jak i pozytywnym. W ujęciu negatywnym pojęciem tym określamy prawo lekarza do powstrzymania się od wykonania takiego świadczenia zdrowotnego, którego dokonanie byłoby sprzeczne z jego sumieniem[11]. Klauzulę sumienia w aspekcie pozytywnym należy natomiast rozumieć jako etyczne poczucie powinności podejmowania pewnych działań w imię dobra chorego, lecz bez jego zgody, a nawet w sposób oczywisty wbrew jego woli.

Zastosowanie klauzuli w aspekcie pozytywnym może mieć miejsce w dwóch przypadkach. Pierwszy dotyczy sytuacji uregulowanej w art. 34 ust 7 u.oz.l., który stanowi, iż lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.

Drugi przypadek to tzw. wyjątek terapeutyczny uregulowany w art. 35 u.oz.l. W myśl tego przepisu, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, najlepiej tej samej specjalności. Zastosowanie klauzuli sumienia w aspekcie pozytywnym powinno mieć granice, by nie naruszać autonomii woli pacjenta. Stąd też należy dokonać rygorystycznej wykładni tych przepisów, by przede wszystkim mieć na względzie dobro, wolę i prawa pacjenta. Potwierdza to również art. 2 ust. 2 KEL stanowiący, iż największym nakazem etycznym dla lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Musi on więc respektować wolność osobistą pacjenta i przysługujące mu prawo wyboru.

Pojęcie „sumienia lekarza” w literaturze uważane jest nie tylko za kategorię etyczną, ale również za kategorię prawną[12]. Wynika to z faktu, że ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz Kodeks Etyki Lekarskiej posługują się tym wyrażeniem dla oceny legalności zachowania lekarza. W literaturze wyrażono też odmienne stanowisko zakładające, że sumienie nie jest ani kategorią etyczną, ani prawną. Jest to natomiast pojęcie stanowiące wyłącznie kategorię psychologiczną, aczkolwiek doniosłą prawnie.

Nie jest przecież – jak się podkreśla – możliwe utożsamianie terminu „sumienie lekarza” ze zbiorem norm zakazujących lub nakazujących określone zachowanie w oparciu o uniwersalnie pojęte dobro lub zło[13]. Dlatego też nie można podzielać zdania, że sumienie lekarza stanowi jedno z kryteriów legalności jego zachowania. Nie stanowi, bo ze swej istoty stanowić nie może. Sumienie to pewien mechanizm, a nie zespół norm.

Kolejną kontrowersyjną kwestią, która wymaga pogłębionej analizy jest niebezpieczeństwo, jakie niesie za sobą zastosowanie klauzuli sumienia w sytuacji, kiedy lekarz, powołując się na art. 39 u.oz.l., odmawia wykonania świadczenia zdrowotnego pacjentowi, który się na nie zgadza i które jest według prawa dozwolone. Lekarz w takim przypadku powinien wskazać realną możliwość uzyskania określonego świadczenia gdzie indziej. W praktyce jednak nie jest to takie proste szczególnie w sytuacji, gdy możliwość wykonania danego świadczenia jest ograniczona czasowo z uwagi na stan pacjenta. Takie okoliczności mają miejsce przede wszystkim przy wykonywaniu zabiegu aborcji, kiedy czas ma ogromne znaczenie. Kobieta, która według ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży ma prawo domagać się aborcji, napotyka na swej drodze trudności, niejednokrotnie zmuszające ją do urodzenia niechcianego dziecka. W Polsce przykładem takim, nagłośnionym przez media, jest sprawa Alicji Tysiąc[14]. Kobiecie odmówiono prawa do aborcji w sytuacji, gdy urodzenie dziecka poprzez cesarskie cięcie (co w danym przypadku było konieczne i uzasadnione medycznie), stanowiło dla niej zagrożenie utratą wzroku. Po urodzeniu dziecka wzrok kobiety uległ znacznemu pogorszeniu. Sprawa została ostatecznie rozstrzygnięta przez Europejski Trybunał Praw Człowieka[15]. Trybunał w swoim orzeczeniu uznał, że Polska naruszyła art. 8 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności[16], ponieważ nie stworzyła efektownych procedur odwoławczych od negatywnej decyzji lekarza dla ustalenia, czy warunki dla legalnej aborcji według prawa polskiego zostały spełnione. Innym przykładem pokazującym wady obecnego stanu prawnego jest tzw. sprawa łomżyńska dotycząca ciężarnej, która zgłosiła się do ginekologa, gdyż miała już jedno dziecko dotknięte wadą genetyczną (hypochondroplazją). Lekarze wiedząc o prawdopodobieństwie wystąpienia wady u kolejnego dziecka, nie skierowali pacjentki na badanie prenatalne. Przyczyną odmowy był wzgląd na aktualizujące się po tych badaniach prawo do aborcji. W konsekwencji pacjentka nie mogła skorzystać z prawa do przerwania ciąży z powodu ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu.

Przypadków, w których lekarze powołują się na klauzule sumienia jest wiele. Ma to miejsce w związku z upowszechnianiem się nowych technologii i postępem medycyny. Chodzi tu przede wszystkim o wspomagany medycznie rozród, zastępcze macierzyństwo, produkcję embrionów i ich selekcję, a także antykoncepcję oraz aborcję. Są to okoliczności, które stawiają lekarzy w trudnej sytuacji wyboru. Nie zawsze to, na co prawo zezwala, nie budzi sprzeciwu moralnego. Dlatego lekarze powinni mieć możliwość oceny, czy dane świadczenie zdrowotne jest zgodne z ich sumieniem, czy nie. Ustawodawca właśnie poprzez wprowadzenie instytucji klauzuli pozostawia wybór lekarzom, by mogli żyć w zgodzie z wyznawanymi wartościami. Wydaje się jednak, że aktualna regulacja jest niewystarczającą. Wskazują na to w szczególności takie przypadki jak sprawa łomżyńska. Ustawodawca może powinien rozważyć możliwość wprowadzenia rejestrów, które zawierałyby informacje wskazujące jakich świadczeń medycznych dany lekarz nie wykonuje bo są niezgodne z jego sumieniem[17].

Katarzyna Pawlikowska, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

[1] Fiodor Dostojewski „Bracia Karamazow”
[2] Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dn. 5.12.1996 r. ( tekst jednolity – Dz. U. Nr. 220, poz. 1600 ze zmianami ), cytowana dalej jako u.oz.l.
[3] M. Świderska „Zgoda pacjenta na zabieg medyczny”, Toruń 2007, s.197
[4] J. Haberko Sumienie medycyny i litera prawa w obronie życia i zdrowia ludzkiego [w:] „Lege Artis. Problemy prawa medycznego”, Poznań 2007, s. 27
[5] M. Świderska op. cit., s.190
[6] Świadczenie zdrowotne zgodnie z art. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408) to działanie służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w szczególności związane z: badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem i terapią psychologiczną, rehabilitacją leczniczą, opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem, opieką nad zdrowym dzieckiem, badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną, pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi, opieką paliatywno-hospicyjną orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji, czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
[7] J. Haberko op.cit., s. 27
[8] Ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej z dn. 5 lipca 1996 r. (tekst jednolity – Dz..U. Nr 253, poz. 2131 ze zmianami ), cytowana dalej jako u.oz.p.
[9] E. Zielińska, „Klauzula sumienia”, PiM 2003, nr. 1, s. 30
[10] Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkie i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dn. 07.01.1993r. (Dz.U. 1997 nr17, poz. 78 z późniejszymi zm.)
[11] L. Kubicki „Sumienie lekarza jako kategoria prawna” PiM 1999, nr 4, s. 7
[12] L. Kubicki op.cit., s. 5
[13] M. Świderska op.cit., s. 192
[14] Zob. też M. Nesterowicz „Odpowiedzialność cywilna lekarza i szpitala za wrongful conception, wrongful birth, wrongful life w orzecznictwie europejskim (2000-2005), PiM 2005, nr 3, s. 32 i n.
[15] Orzeczenie ETS z dnia 20 marca 2007 nr 5410/03
[16] Art. 8 – Prawo do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego
1. Każdy ma prawo do poszanowania swojego życia prywatnego i rodzinnego, swojego mieszkania i swojej korespondencji.
2. Niedopuszczalna jest ingerencja władzy publicznej w korzystanie z tego prawa, z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez ustawę i koniecznych w demokratycznym społeczeństwie z uwagi na bezpieczeństwo państwowe, bezpieczeństwo publiczne lub dobrobyt gospodarczy kraju, ochronę porządku i zapobieganie przestępstwom, ochronę zdrowia i moralności lub ochronę praw i wartości innych osób.
[17] Zob. E. Zielińska op.cit., s. 31 – 32

http://www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=176&PHPSESSID=28110c71704ca4550a